医保政策问答
一、居民医保
居民门诊待遇
参加郑州市居民医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受居民医保门诊统筹待遇。根据我市城乡居民医保基金承受能力,自2024年1月1日起,参保城乡居民门诊统筹年度最高支付限额提高至每人每年 300 元,普通门诊发生的医保政策范围的医疗费用,由门诊统筹基金按规定支付。
居民医保普通门诊统筹在县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定,每次 40元一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。
居民两病待遇
参加郑州市城乡居民医保并足额缴费、经医保定点医疗机构规范诊断为高血压或糖尿病(简称“两病”),需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的,使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付,不设起付线。一个年度内,“两病 ”患者符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为 40 元/月(计480 元/年),统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:
居民住院医疗待遇
年度内,参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上、最高支付限额以内符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例进行支付。统筹基金年度最高支付限额为 15 万元,郑州市城乡居民医保统筹基金住院起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:
1.14 周岁及以下参保居民住院起付标准减半;其他参保居民年度内在市级三级医疗机构省级二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。
2.参保居民在县级及以上中医医院住院的其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元;使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高 5%。
3.自 2024 年1月1日起,提高城乡居民医保生育医疗费用定额补助标准,自然分娩调整为 1000 元,剖腹产调整为 2000 元,
4.参保居民如患有法乐氏四联症、重型精神病、慢性粒细胞白血病等 33 个重特大疾病住院病种,实行限价管理,不设住院起付标准限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为 80%、70%、65%超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。
二、职工医保
个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用, 以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
职工医保普通门诊
支付范围:普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。
起付标准:按次设定,每次40元,一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。
统筹基金年度最高支付限额:在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元,2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。普通门诊统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用,不能结转下一年度。
统筹支付比例:在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
类别 | 医疗机构等级 | 起付标准 | 统筹基金支付比例 | 统筹基金支付限额 |
乡级 |
乡镇卫生院、 社区卫生服务中心 |
无 | 在职65%,退休75% |
在职1800,退休2300 2022年7月1日实施当年在职职工和退休 人员最高支付限额减半 |
县级 | 三级、二级、一级医疗机构 |
每次40元 一天内在同一门诊定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准 |
在职60%,退休70% | |
市级 | 二级、一级医疗机构 | |||
三级医疗机构 | ||||
省级 | 一级医疗机构 | |||
三级非三甲、二级医疗机构 | ||||
三级甲等医院 | 在职55%,退休65% |
职工医保住院待遇
参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的,起付标准降低50%。
统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。
类别 | 医疗机构等级 | 起付标准 | 统筹基金支付比例 |
乡级 | 乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室 | 200 | 在职95%,退休97% |
县级 | 三级、二级、一级医疗机构 |
300 (原一级400,二级600) |
在职95%,退休97% (原0-5000元在职80%,退休86%,5001-10000元在职85%。退休92%,10000元以上,在职90%,退休96%) |
市级 | 二级、一级医疗机构 | 300 | 在职95%,退休97% |
三级医疗机构 |
600 (原1200) |
在职90%,退休95% | |
省级 | 一级医疗机构 | 300 | 在职95%,退休97% |
三级非三甲、二级医疗机构 | 600 | 在职90%,退休95% | |
三级甲等医院 | 900(1200) | 在职88%,退休93% |
门诊慢性病待遇
统筹支付比例:共计33个病种。
职工医保85%(合规费用);居民医保70%(合规费用),其中终末期肾病为85%。
参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个
政策病种名称
1. 恶性肿瘤;2.异体器官移植;3.造血干细胞移植;4.伴严重并发症的糖尿病;5.肝硬化(肝硬化失代偿期);6.系统性红斑狼疮;7.强直性脊柱炎;8.帕金森氏病;9.急性脑血管病后遗症;10.冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型);11.高血压病(伴靶器官损伤);12.类风湿性关节炎;13.慢性支气管炎肺气肿;14.慢性肺源性心脏病;15.结核病;16.肺间质纤维化;17.慢性心力衰竭;18.慢性丙型肝炎;19.骨髓增生异常综合症;20.视网膜静脉阻塞;21.高脂血症;22.前列腺增生(中重度);23.血管性痴呆;24.肾病综合征;25.抑郁症(中.重度)26.炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病);27.精神分裂症;28.分裂情感性障碍;29.持久的妄想性障碍(偏执性精神障碍);30.双相(情感)障碍;31.癫痫所致精神障碍;32.精神发育迟滞伴发精神障碍;33终末期肾病。
门诊重特大疾病待遇
病种:共10个 。 1.1型糖尿病;2.甲状腺机能亢进;3.再生障碍性贫血;4.苯丙酮尿症(≤18岁);5.初治肺结核;6.复治肺结核;7.结核性胸膜炎;8.单耐药肺结核;9.耐多药肺结核;10.多耐药肺结核
统筹支付比例:职工医保85% 居民医保80%
首自付比例:乙类药品和乙类诊疗项目首付比例为0%
门诊重特大疾病待遇
统筹支付比例:职工医保85%、居民医保80%
药品首自付比例:根据文件不同,药品首自付比例不相同分别为:首自付比例为0(37种);首自付比例为20%(26种);首自付比例同住院首自付比例(103种)
参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个;参保人员因同一疾病或不同疾病需在门诊同时使用2种门诊特定药品的,应符合临床诊疗指南、临床路径和药品说明书等相关规定。住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。