质赢细节 共筑护理安全——2021年度护理安全（不良）事件案例成因分析会
发布日期：2022-01-24
“心中有标准，工作有方向”，护理质量直接关系到广大人民群众的健康权益，为进一步提高护理质量，确保护理安全，2022年1月20日下午护理部组织召开“2021年护理安全（不良）事件案例成因分析会”，巩义市总医院副院长叶晓、各科护士长及护士代表共40人参加会议，会议由护理部主任张丽霞主持。
张丽霞主任强调了护理安全是护理工作的基础和底线，要求大家直面缺陷，通过对年度护理安全（不良）事件的整体剖析，找出问题所在，从根源上进行改进，确保患者安全。
护理部副主任张莉娜对2021年护理安全（不良）事件案例成因分析进行年度报告，从全年各科室上报护理安全（不良）事件的来源、上报人员、不良事件造成后果等多个维度进行分析，以数据说话，进行专项分析，专项整改，并提出2022年护理安全（不良）事件改进重点。
会议第二项内容为典型案例讨论，叶晓副院长以“奶酪效应”为例，指出临床风险管控不容马虎，针对护理部梳理出来的2021年度典型护理安全（不良）事件，要求护士长不为发生的事件找借口，提出有效的改进方向。
各位护士长积极发言，从病情观察、健康教育多样化、反向查对、安全警示教育、专业能力提升、前瞻性护理、鼓励患者及家属参与安全管理等方面提出具体可行性改进措施。
大家畅所欲言，讨论激烈，会议历时近4个小时，通过讨论，形成SOP6个，安全要点8项，管理关键环节8处，各部门协作问题11项，形成了全员参与、多部门协作、多维度分析、全方位提升的质量安全管理文化。
会议最后，叶晓副院长总结到：护理是一门独立的学科，护理质量与安全是医院管理的核心，2022年各位护士长要切实负起责任，在日常管理工作中要及时发现问题，积极改善各项重点工作和关键环节。大家要积极提升内涵，贯穿全员、全程、全面质量管理理念，压实责任，确保护理质量安全，杜绝护理安全（不良）事件的发生，争当合格的安全“守门人”！
张丽霞主任强调了护理安全是护理工作的基础和底线，要求大家直面缺陷，通过对年度护理安全（不良）事件的整体剖析，找出问题所在，从根源上进行改进，确保患者安全。
护理部副主任张莉娜对2021年护理安全（不良）事件案例成因分析进行年度报告，从全年各科室上报护理安全（不良）事件的来源、上报人员、不良事件造成后果等多个维度进行分析，以数据说话，进行专项分析，专项整改，并提出2022年护理安全（不良）事件改进重点。
会议第二项内容为典型案例讨论，叶晓副院长以“奶酪效应”为例，指出临床风险管控不容马虎，针对护理部梳理出来的2021年度典型护理安全（不良）事件，要求护士长不为发生的事件找借口，提出有效的改进方向。
各位护士长积极发言，从病情观察、健康教育多样化、反向查对、安全警示教育、专业能力提升、前瞻性护理、鼓励患者及家属参与安全管理等方面提出具体可行性改进措施。
大家畅所欲言，讨论激烈，会议历时近4个小时，通过讨论，形成SOP6个，安全要点8项，管理关键环节8处，各部门协作问题11项，形成了全员参与、多部门协作、多维度分析、全方位提升的质量安全管理文化。
会议最后，叶晓副院长总结到：护理是一门独立的学科，护理质量与安全是医院管理的核心，2022年各位护士长要切实负起责任，在日常管理工作中要及时发现问题，积极改善各项重点工作和关键环节。大家要积极提升内涵，贯穿全员、全程、全面质量管理理念，压实责任，确保护理质量安全，杜绝护理安全（不良）事件的发生，争当合格的安全“守门人”！
