巩义市医疗保障局关于规范完善 巩义市重特大疾病医疗保障门诊特定药品 使用工作的通知
发布日期:2023-02-22
巩义市社会保险中心、巩义市总医院、各定点医疗机构:
为确保国家谈判药品及时落地,根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(豫医保〔2020〕2号)、《关于规范完善河南省省直职工重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》(豫社保〔2020〕9号)和《郑州市医疗保障局 郑州市社会保险中心关于规范完善郑州市重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(郑医保〔2020〕13号)精神,现就有关工作通知如下:
一、支付范围
(一)纳入门诊特定药品范围。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品,纳入巩义市基本医疗保险统筹基金支付范围。
(二)调整巩义市重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围,相应调整巩义市重特大疾病相关治疗药品限定支付范围。
二、待遇标准
参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付线,乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%(脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口为85%),职工医保统筹基金支付比例为85%,其他相关待遇仍按原规定执行。
医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用,由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付。
巩义市门诊特定药品医保支付限额标准见附件1;巩义市重特大疾病相关药品医保支付限额标准见附件2。
参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个;住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。
三、就医管理
(一)申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员,携带本人在三级医疗机构开具的近3个月内的确诊病历复印件(加盖病历复印章)及疾病诊断证明,及其他相关申报资料(见附件3、4),到定点医疗机构填写《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》(见附件5),由责任医师签署意见后,到定点医疗机构医保科办理申报手续。
(二)就医流程。定点医疗机构医保科为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应到医保科领取本人门诊病历及《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表》(见附件6),由责任医师记录病情、开具处方(口服药一次开药为一个月用量),取药后将上述材料送还医保科。原则上应由参保人员本人自行到医保窗口取药,确因特殊原因,无法自行取药的,可由责任医师在申请表中填写一名代取药人,代取药人需在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。
根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期,1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗或治疗期间需要更换药物的,由责任医师填写《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用继续治疗申请表》(见附件7),并附参保人员近期治疗评估结果。因病情变化不再适合继续治疗的,责任医师应明确告知参保人员或其家属,及时退出门诊治疗。职工医保报巩义市社会保险中心,城乡居民医保报巩义市总医院,汇总信息报送巩义市医疗保障局备案。
四、服务与监督
定点医疗机构应确保门诊特定药品、重特大疾病相关药品供应。医保科负责本院门诊治疗的组织和实施,明确就医流程;协调相关科室为参保人员提供便捷的医疗服务;监督参保人员取药,药品发放时去除、回收包装盒;统一保管参保人员的申报资料及治疗档案备查等。
市医保经办机构将门诊特定药品定点医疗机构和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保医师管理,动态监管药物使用的全过程。责任医师应如实填写参保人员病情,不得以各种理由拒绝为符合申报条件的参保人员进行评估确认;不得超规定、超治疗需要开药;不得借参保人员之名为他人开药,一经发现上述情形,取消责任医师资格,并按医疗保险有关规定和《服务协议》相关条款处理。
参保人员应提供真实病历及其他医学资料,如有伪造病历及相关资料,骗取医保待遇的,按相关法律规定处理。
本通知自2020年4月1日起执行,2020年4月1日起至本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用,由巩义市社会保险中心、巩义市总医院按规定进行追溯报销。
附件:1、巩义市门诊特定药品医保支付限额标准
2、巩义市重特大疾病相关药品医保支付限额标准
3、巩义市门诊特定药品使用申报资料
4、巩义市重特大疾病相关药品使用申报资料
5、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
申请表
6、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
领取登记表
7、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
继续治疗申请表
为确保国家谈判药品及时落地,根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(豫医保〔2020〕2号)、《关于规范完善河南省省直职工重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》(豫社保〔2020〕9号)和《郑州市医疗保障局 郑州市社会保险中心关于规范完善郑州市重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(郑医保〔2020〕13号)精神,现就有关工作通知如下:
一、支付范围
(一)纳入门诊特定药品范围。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品,纳入巩义市基本医疗保险统筹基金支付范围。
(二)调整巩义市重特大疾病相关药品限定支付范围。按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围,相应调整巩义市重特大疾病相关治疗药品限定支付范围。
二、待遇标准
参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付线,乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%(脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口为85%),职工医保统筹基金支付比例为85%,其他相关待遇仍按原规定执行。
医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用,由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付。
巩义市门诊特定药品医保支付限额标准见附件1;巩义市重特大疾病相关药品医保支付限额标准见附件2。
参保人享受门诊规定病种、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇,累计不超过2个;住院治疗期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。
三、就医管理
(一)申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品的参保人员,携带本人在三级医疗机构开具的近3个月内的确诊病历复印件(加盖病历复印章)及疾病诊断证明,及其他相关申报资料(见附件3、4),到定点医疗机构填写《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》(见附件5),由责任医师签署意见后,到定点医疗机构医保科办理申报手续。
(二)就医流程。定点医疗机构医保科为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应到医保科领取本人门诊病历及《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表》(见附件6),由责任医师记录病情、开具处方(口服药一次开药为一个月用量),取药后将上述材料送还医保科。原则上应由参保人员本人自行到医保窗口取药,确因特殊原因,无法自行取药的,可由责任医师在申请表中填写一名代取药人,代取药人需在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。
根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期,1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗或治疗期间需要更换药物的,由责任医师填写《巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用继续治疗申请表》(见附件7),并附参保人员近期治疗评估结果。因病情变化不再适合继续治疗的,责任医师应明确告知参保人员或其家属,及时退出门诊治疗。职工医保报巩义市社会保险中心,城乡居民医保报巩义市总医院,汇总信息报送巩义市医疗保障局备案。
四、服务与监督
定点医疗机构应确保门诊特定药品、重特大疾病相关药品供应。医保科负责本院门诊治疗的组织和实施,明确就医流程;协调相关科室为参保人员提供便捷的医疗服务;监督参保人员取药,药品发放时去除、回收包装盒;统一保管参保人员的申报资料及治疗档案备查等。
市医保经办机构将门诊特定药品定点医疗机构和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保医师管理,动态监管药物使用的全过程。责任医师应如实填写参保人员病情,不得以各种理由拒绝为符合申报条件的参保人员进行评估确认;不得超规定、超治疗需要开药;不得借参保人员之名为他人开药,一经发现上述情形,取消责任医师资格,并按医疗保险有关规定和《服务协议》相关条款处理。
参保人员应提供真实病历及其他医学资料,如有伪造病历及相关资料,骗取医保待遇的,按相关法律规定处理。
本通知自2020年4月1日起执行,2020年4月1日起至本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用,由巩义市社会保险中心、巩义市总医院按规定进行追溯报销。
附件:1、巩义市门诊特定药品医保支付限额标准
2、巩义市重特大疾病相关药品医保支付限额标准
3、巩义市门诊特定药品使用申报资料
4、巩义市重特大疾病相关药品使用申报资料
5、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
申请表
6、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
领取登记表
7、巩义市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用
继续治疗申请表
上一篇:没有了
下一篇:白内障、生育报销政策
下一篇:白内障、生育报销政策